פיזיותרפיה לסטריאוטיפים - מאמר של ניר קריגר

את המאמר הזה שלח לי ניר קריגר, פיזיותרפיסט בוגר אוניברסיטת אריאל, מעסה רפואי ומדריך כושר, שאשתו לירון קוראת את השבלוג. הוא נתקל ברשומה הזו שלי והחליט לשלב אותה במאמר מקצועי שכתב אודות המנעות מאבחון לקוי בשל סטראוטיפים על מטופלים. המאמר מדבר, לדעתי, גם להדיוטות שמנמנים ואחרים. ביקשתי מניר רשות לפרסם אותו גם כאן גם כדי לתרום להפצתו וגם כדי להראות לקוראיי, שכמוני נפגעו מאבחון לקוי בשל עודף המשקל שלהם, שיש מי שמקשיב ומבקש לתקן את עצמו ואחרים כדי לעזור להם. מכאן והלאה, רשות הדיבור לניר.

פיזיותרפיה לסטריאוטיפים

לחדרו של אביב הפיזיותרפיסט נכנסה מטופלת שמנה. אביב ביצע עימה היכרות קצרה וביקש את ההפניה מהאורטופד. בהפניה תואר בקצרה כי המטופלת סובלת מכאבי ברכיים (אבחנה אורטופדית- דלקת פרקים ניוונית- OA) מזה שנה, ומציע טיפול פיזיותרפי הכולל טיפולי אולטרה סאונד. בצד הדף רשומה אבחנה רפואית בשם Overweight. אילו שאלות ישאל את המטופלת? איזו בדיקות יבצע אביב על מנת לאשש את האבחנה הדקה של עמיתו האורטופד? האם תהליך הסקת המסקנות שלו יכלול את כל הגורמים המשפיעים על כאב הברך במידה הסטטיסטית המתאימה?

דניאל כהנמן, זוכה פרס נובל לכלכלה והמחבר של "לחשוב מהר, לחשוב לאט" כנראה יהמר שברגע שאביב רואה מטופלת שמנה, ורואה אבחנה מקצועית בשם "משקל יתר"- הוא יתעלם או יקטין את חשיבותם של הגורמים האחרים. בבלוג של שרונה ראובני מתוארת סיטואציה דומה שהביאה אותה כמעט לניתוח ללא בירור מעמיק של כלל הגורמים לתלונתה (החזר ושטי). מתוך הבלוג:

"אני סובלת בשנים האחרונות ממחלת ההחזר הושטי (רפלוקס)... מאז שאובחנה הבעיה אני מטופלת בידי רופאת אף אוזן גרון מצוינת והיא הפנתה אותי לפני זמן מה לגסטרואנטרולוגית שתבדוק מה הסיבה לבעיה הזו. חצי שנה חיכיתי לתור לרופאה הזו ברעננה, שכל מי שהזכרתי את שמה בפניו הילל ושיבח. חצי שנה זה לא הרבה לחכות למומחה מדרגה ראשונה. לבסוף הגיע היום הקסום ונכנסתי למשרדה עם מכתבים מהרופאים שלי ותקווה שסוף סוף יגמר הסבל הזה. שתי דקות מאוחר יותר נזרקתי משם עם הפניה לניתוח קיצור קיבה באיכילוב."

בספרו כהנמן מתאר 2 ערוצי חשיבה בהם אנו מתנהלים. מערכת 1- היא מערכת אינטואיטיבית הפועלת באופן אוטומטי ובמהירות, תוך השקעת מאמץ מועט אם בכלל, וללא תחושה של שליטה רצונית.
מערכת 2- היא מערכת מבוקרת ומחושבת, אשר מקצה קשב לפעילויות מנטאליות מאומצות הדורשות זאת. פעולותיה מקושרות לחוויה סובייקטיבית של סוכנות (רצון חופשי), של בחירה ושל ריכוז.

כהנמן מסביר כי על פי רוב, מערכת 1 היא השולטת בדפוסי החשיבה וההתנהלות שלנו. היא מושפעת בקלות ממצבי רוח, לחץ, מידע מוקדם ואמונות, ובעצם כל דבר. אף על פי כן יש לה יכולת מרשימה לפעול במהירות ובדיוק יחסי, והיא לא גוזלת משאבים כמו זמן ואנרגיה. מערכת 2 היא מערכת קרה ומבוקרת, אשר פועלת בעיקר כאשר דורשים ממנה לפעול. היא אחראית על משימות חשיבה מורכבות אשר דורשות זהירות וחשיבה סטטיסטית. עצלות היא האויב של מערכת זו. 

בהמשך הספר מתייחס כהנמן לניסויים סטטיסטיים וחברתיים אשר ממחישים עד כמה נוחים המחשבה ושיקול הדעת שלנו להשפעה ולהטייה (BIAS). בחרתי להתייחס לשני מושגים חשובים מתוך הספר הממחישים עד כמה קל לנו כאנשים (וקלינאים- נ.ק.) לטעות או להיות מושפעים מהטיות אלו.

קלות קוגניטיבית- "כיצד אתה יודע שטענה מסוימת נכונה? אם יש לה קשר חזק – לוגי או אסוציאטיבי – לאמונות או להעדפות אחרות שלך, או אם היא מגיעה ממקור שאתה נותן בו אמון ומחבב אותו, אתה תחוש קלות קוגניטיבית. הצרה היא שייתכנו סיבות נוספות לתחושת הקלות שלך, ובכללן (למשל) איכות הגופן והקצב המושך של המילים- ואין לך דרך פשוטה להתחקות אחר המקור לרגשותיך...(רק) כשיש לאנשים מוטיבציה חזקה לעשות זאת, הם מסוגלים להתגבר על חלק מהגורמים השטחיים שיוצרים אשליות של אמת..."

סטריאוטיפיזציה- "אחד ממאפייניה הבסיסיים של מערכת 1 (האינטואיטיבית- נ.ק.) היא הייצוג של קטגוריות באמצעות נורמות ואבות-טיפוס. כך אנחנו חושבים על סוסים, על מקררים ועל שוטרים; בזיכרוננו קיים ייצוג אחד או יותר של חבר "רגיל" מכל אחד מהקטגוריות הללו. כאשר הקטגוריות הן חברתיות, הייצוגים נקראים סטריאוטיפים. ישנם סטריאוטיפים שגויים באופן ממאיר, (...) אך לא ניתן להתעלם מהעובדות הפסיכולוגיות: סטריאוטיפים נכונים וכוזבים הם דרכנו לחשוב על קטגוריות."

בסיטואציה המתוארת למעלה, רואה אביב מטופלת שמנה. הוא לא רואה מטופלת עם חולשת שרירי אגן, או מטופלת עם הגבלת טווחי תנועה בשוק. אביב נפגש בדיוק אתמול עם מטופלת שמנה שסבלה מכאבים בברך, וקרא תקציר מאמר על הקשר בין OA לבין עודף משקל, והופ... הסטריאוטיפ השתלט, והתמונה בראשו כבר נצרבה: עודף המשקל לוחץ את עצם הירך לשוק ונוצר חיכוך בין העצמות, אשר גורם לדלקת מפרקים וכאבים. המטופלת טרם הוציאה מילה מפיה וכבר גורלה נחרץ. אין ברירה, היא חייבת לרזות על מנת לשפר את מצבה.

אביב סובל מקלות קוגניטיבית, והמטופלת שלו נפגעת מכך. אם אביב היה יכול לשים בצד את גורם המשקל, התהליך האידיאלי היה פועל בסדר הבא:

1. היכרות עם המטופלת 
2. קבלה סובייקטיבית (תיאור המטופל את הבעיה ממנה הוא סובל)
3. קבלה אובייקטיבית (בדיקות קליניות אשר מאששות\מפריכות את חשד המטפל על פי החלק הקודם)
4. סיכום הממצאים ושקלול משקלם באבחנה הקלינית על פי ממצאים סטטיסטיים מקובלים בספרות וכן ניסיון המטפל.
5. המלצות וטיפול.

אביב הגיע לשלב האחרון לפני שהתחיל עם הראשון.

סביר להניח כי מי שסובל מעודף משקל מודע לכך היטב, ולא שלם לגמרי עם מצבו. ייתכן והמטופלת ניסתה לפתור זאת בדרכים שונות ונכשלה פעם אחר פעם. מבחינת מטופלת זו- הדרך לירידה במשקל היא דרך ללא מוצא. ואולם ידוע כי עודף משקל הוא לא הגורם לדלקת פרקים. הסיבות שונות ומגוונות, ויש הסובלים מOA ללא עודף משקל וגם להיפך. עודף משקל הוא רק חלק מתוך מגוון גורמים אשר מחריפים את תופעות הלוואי של OA . אם יבחר אביב לפנות למטופלת ולהסביר לה את מגוון הגורמים ודרכי הפעולה שניתן לפעול בהם, ולהדגיש את חשיבותם של הדרכים שבהן היא יכולה לחולל שינוי במצבה- ייתכן ותרתם ותהיה חלק פעיל ומרכזי בשיקומה, וידוע לנו כמה זה נחוץ להצלחת הטיפול.

כך גם הציעה שרונה מהבלוג: 

"מסתבר שבקופות חולים אחדות (אולי בכולן? לא יודעת) רופאים מקבלים הנחיה מלמעלה לדבר עם חולים שמנים על עודף המשקל שלהם. אני אומרת, גם אם יש הוראה מלמעלה יש דרך לעשות דברים, ויש טיימינג וטאקט. אפשר למשל, בזמן בדיקה שגרתית ובלי שום בעיה בוערת, לשאול על הרגלי התזונה וההתעמלות של המטופל ולהציע טיפים ורעיונות לשיפור. בלי לתקוף, בלי להטיף, ורק בצורה של דיאלוג, לא מונולוג."

ציטוט לסיום, של סנט פרנסיס:

"אלוהים תן לי את האומץ לשנות את מה שאפשר, את הכוח לקבל את מה שאי אפשר לשנות ואת החוכמה להבדיל בין השניים."

הפיזיותרפיסט אמנם אינו אלוהים, אך יש בכוחו לתת את הכוח והאומץ הדרושים על מנת לחולל שינוי אמיתי במטופל. פעמים רבות המטופל עצמו לכוד בסטריאוטיפ. הוא אינו מאמין שיש ביכולתו לשבור את חומת הסטריאוטיפ מכיוון שכל חייו התייחסו אליו ככזה, או מכיוון שקיבל את הרושם הזה ממקור מידע מוטעה.
לעתים אף נוח לו לחשוב כי אין ביכולתו לשבור את החומה (כבר הזכרנו שעצלות היא האויב של מערכת 2 המבוקרת). תפקידו של הפיזיותרפיסט הוא לתת בסיס נוח ואמין למטופל לשפעל את מערכת הבקרה של המטופל, ולתת לו כלים מעשיים ליצור שינוי אמיתי במצבו. ביסוס סטריאוטיפים כמו מבנה גוף, משקל, גיל או כל טייפ קאסט אחר הוא האויב הגדול של הרפואה.

ועוד מילה: הפוסט הנ"ל מדבר על טיפול פיזיותרפי, אך גם ניתן להחליף את שמות התואר- רופאים, מאמני כושר, פסיכולוגים ושאר נותני השירות בתחום הבריאות ובכלל- המפתח להצלחה שלנו במקצוע תלויה בלקוח שלנו- המטופל. כשמטופל פונה לעזרה, חובתנו להקשיב לו. הקשבה, כבוד ואמפתיה הם הבסיס לאבחון וטיפול יעיל ואיכותי.